Auto Cadastro em Deficiência - Secretaria Municipal de Saúde de Petrópolis

FORMULÁRIO DE CADASTRO DE PESSOAS COM DEFICIÊNCIA

**Se você é uma pessoa com deficiência, cadastre-se através do formulário abaixo. Os campos marcados com * são obrigatórios.**

CPF (Somente Números) *

Nome Completo *

Nome da Mãe Completo *

Sexo *

Masculino

Feminino

Data de Nascimento *

Logradouro *

Número (Somente Números) *

Complemento

Bairro *

CEP (Somente Números) *

Telefone Contato 1 *

Telefone Contato 2

Tipo de Deficiência*

É Atendido em Alguma Unidade SUS*

Sim

Não

Nome da Unidade de Saúde

NECESSIDADES

Nenhuma *

NECESSIDADES FÍSICA

Prótese *

Órtese *

Cadeira de Rodas *

Cadeira Higiênica *

Cadeira Especial *

Andador *

Muletas Canadenses *

Muletas Axilares *

Palmilhas *

Calçados/Pé Diabético *

Bota Foot *

Bota Ortopédica *

Colete de Milwaukee *

Bengala *

NECESSIDADES VISUAL

Prótese Ocular *

Lente Escleral Pintada *

Lupas *

Bengalas *

Óculos para visão subnormal *

NECESSIDADES AUDITIVA

Próteses Auditivas *

NECESSIDADES OSTOMIZADO

Bolsa de Colostomia *

Insumos *

NECESSIDADES MÚLTIPLA

Cânula *

Sonda Foley *

Sonda Botton *